Способ пластики молочной железы

 

Изобретение относится к реконструктивной хирургии и позволяет уменьшить число рецидивов заболевания за счет обеспечения адекватной трофики всех составных частей трансплантата. Выкраивают лоскут из большого сальника. Подводят его в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Сосудистую ножку и внутреннюю поверхность отделяют от апоневроза мышц полихлорвиниловой пленкой. Затем через 10-15 дней после приживления лоскута сальника к слоям брюшной стенки выкраивают кожно-подкожно-сальниковый лоскут на сосудистой ножке, пленку удаляют. Подводят лоскут к дефекту грудной стенки и осуществляют послойную фиксацию над силиконовым протезом.

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может найти применение у больных при реконструкции молочной железы.

Проблема восстановления формы молочной железы после различных видов мастэктомий и обширных резекций в последние годы приобретает возрастающее значение. Так ежегодно в России и других странах мира обращаются в специализированные центры для решения вопроса о восстановительной операции около 110000-220000 тыс. больных.

Трудности в восстановлении формы молочной железы после мастэктомии обусловлены отсутствием резерва кожи, грудных мышц и в ряде случаев наличием грубой рубцовой деформации в этой области. Различными хирургами применяются в указанных целях кожно-мышечные лоскуты, включающие широчайшую мышцу спины или прямую мышцу живота (А.А.Вишневский с соавт. "Кожно-жировой лоскут на прямой мышце живота в реконструктивно-восстановительной хирургии молочной железы". Хирургия, 1988, 4, с.61-64). Однако вследствие деформирующих рубцов, образующихся после ранее перенесенных операций или основного заболевания, использование кожно-мышечных лоскутов на основе широчайшей мышцы спины или прямой мышцы бывает затруднительным. В таких случаях хирурги используют лоскут большого сальника с последующим закрытием раневой поверхности свободной кожной пластинкой.

Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе выявлен ряд способов пластики молочной железы трансплантатами на основе большого сальника.

Известен способ возмещения обширных дефектов молочной железы и грудной стенки большим сальником, описанный Bonchet Bonchet Y., Raphael B., Favier M. , Rayan R. : Interet et indications epiplooplastie evec greffe sebon le procede de Kirieufa apres mastectomie radicale. Annl. Chir. Plast. 20, 319, 1975). Он состоит в том, что после отделения большого сальника от большой кривизны желудка мобилизованный сальник выводится из брюшной полости через верхнюю часть лапаротомичного разреза или через специально сделанное для этой цели отверстие и поднимается на грудную стенку через туннель, полученный в результате препаровки кожи между разрезом и дефектом. На воспринимающем ложе, которое подготавливается второй бригадой хирургов, сальник несколькими стежками фиксируется к костям дефекта передней грудной стенки. Одновременно под сальник вводят силиконовый протез. Спустя 15-20 дней его поверхность покрывают путем свободной пересадки лоскута кожи.

Недостатком этого способа является то, что закрытие дефекта мягких тканей грудной стенки и молочной железы, а затем кожная пластика и введение силиконового протеза осуществляют в разные промежутки времени. Это приводит к инфицированию поверхности сальника и грозит его отторжением.

Прототип настоящего изобретения является способ реконструкции молочной железы путем пластики сальниковым лоскутом, описанный Fissette J. (Fissette J. : Le Lambeau epiploque dows La reconstruction mammaire. Acta. Chir. Belg. 79, 115, 1980).

Автор предусматривает использование не всего сальника, а выкроенного из него трансплантата. Сальниковый лоскут, кровоснабжаемый одной из сальниковых артерий через подкожный тоннель, перемещают в зону дефекта. Через 15-20 дней раневую поверхность сальника закрывают путем свободной кожной пластики. Одновременно из дополнительного разреза под сальник вводят силиконовый протез.

Однако при осуществлении этого способа имеются следующие недостатки.

1. Для пластики молочной железы используется изолированно лоскут большого сальника, который остается открытым в области дефекта грудной стенки до образования грануляции и приживления с окружающими тканями. При этом имеется угроза его инфицирования, отторжения и рецидива заболевания.

2. Для закрытия раневой поверхности большого сальника на втором этапе реконструкции молочной железы используется свободная кожная пластика, которая также не всегда дает положительный эффект вследствие отторжения кожного островка.

Целью изобретения является уменьшение числа рецидивов заболевания за счет обеспечения адекватной трофики всех составных частей трансплантата.

Поставленная цель достигается тем, что лоскут из большого сальника подводят в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Затем, через 10-15 дней после приживления лоскута сальника к слоям брюшной стенки, выкраивают кожно-подкожно-сальниковый лоскут на сосудистой ножке, подводят его к дефекту грудной стенки и осуществляют послойную фиксацию.

Способ осуществляют следующим образом.

У больной с деформацией молочной железы скальпелем рассекают мягкие ткани на грудной стенке. Иссекают рубцово измененную кожу, подкожную клетчатку и ткань железы. Делают срединную лапаротомию. Производят мобилизацию большого сальника от поперечно-ободочной кишки и ее брыжейки. Далее с целью визуализации желудочно-сальниковой дуги производят пересечение желудочно-сальниковых ветвей по средней трети большой кривизны желудка. После этого, в зависимости от реципиентной зоны, пересекают желудочно-саниковую дугу слева и справа, оставляя сосудистую ножку с противоположной стороны. С целью удлинения сосудистой ножки пересекают еще несколько желудочно-сальниковых ветвей. Сформированный таким образом лоскут большого сальника выводят на переднюю брюшную стенку через верхний угол лапаротомной раны, которую ушивают. Кожу с подкожной клетчаткой передней брюшной стенки отсепаровывают от фасций прямых мышц живота, а при необходимости и от наружных косых мышц. Лоскут большого сальника укладывают под кожу в проекции предполагаемого кожного лоскута. Для предотвращения срастания сосудистой ножки с окружающими тканями, а также основной поверхности большого сальника с мышцами передней брюшной стенки между ними помещается полихлорвиниловая пленка, которая фиксируется отдельными швами. Подлоскутное пространство дренируют. Кожную рану ушивают.

Через 10-15 суток после первого этапа операции происходит сращение лоскута большого сальника с подкожной клетчаткой и кожей.

На втором этапе операции через 10-15 суток двойным окаймляющим разрезом выкраивают сложный лоскут нужной геометрической формы и размеров, включающий кожу, подкожную клетчатку и ткань большого сальника с сохранением сосудистой ножки большого сальника. Удаляют полихлорвиниловую пленку из-под большого сальника.

Для перемещения сложного лоскута в реципиентную область формируют тоннель в подкожном пространстве достаточной ширины. Лоскут через тоннель перемещают в реципиентную область на грудной стенке и послойно фиксируют отдельными швами над силиконовым протезом к краям раны.

Пример. Больная Н., 27 лет, поступила в отделение грудной хирургии ин-та хирургии им. А.В. Вишневского РАМН с жалобами на психологический и физический дискомфорт в связи с отсутствием левой молочной железы.

Из анамнеза следует, что ранее у нее был выявлен внутрипротоковый рак левой молочной железы, по поводу чего была произведена радикальная мастэктомия по Холстеду. Сразу после операции появились вышеперечисленные жалобы.

При поступлении ее в стационар состояние удовлетворительное. Региональные лимфоузлы не увеличены. Локально: левая молочная железа отсутствует. Имеется послеоперационный рубец до 25 см длиной. Правая молочная железа небольших размеров. Левая половина передней грудной стенки деформирована, кожа ее истончена и непосредственно прилежит к ребрам за счет отсутствия большой и малой грудных мышц.

Больной была выполнена операция. Под общим обезболиванием в положении на спине произвели поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки в эпигастральной области длиной 35 см. Кожу и подкожную клетчатку отслоили от апоневрозов прямых мышц живота до уровня пупка. Произвели верхнюю срединную лапаротомию. Вывели в рану лоскут большого сальника размером 40 32 см с хорошо выраженными сосудами желудочно-сальниковой дуги, средней, правой и левой сальниковыми артериями и венами, анастомозирующими по нижнему краю сальника по типу дуги.

Произвели мобилизацию лоскута большого сальника от поперечно-ободочной кишки, большой кривизны желудка с сохранением правых желудочно-сальниковых артерий и вены. Образовали лоскут 40 50 см, который переместили через верхний угол лапаротомной раны в подкожное пространство. Лапаротомную рану ушили до питающей ножки лоскута, которую обернули полихлорвиниловой пленкой. К апоневрозу передней брюшной стенки отдельными швами фиксировали полихлорвиниловую пленку размерами 40 20 см. К подкожной клетчатке отдельными швами фиксировали лоскут большого сальника. Установили два силиконовых дренажа между полихлорвиниловой пластиной и лоскутом большого сальника, которые вывели через контрапертуры. Рану послойно ушили наглухо.

На 4-е сутки дренажи удалили. На 10-е сутки в удовлетворительном состоянии больной был выполнен II этап операции. Под общим обезболиванием по ходу поперечного послеоперационного рубца произвели разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 35 см. В верхнем углу лапаротомной раны выделили питающую ножку лоскута большого сальника, обернутую в полихлорвиниловую пленку, которая была удалена. При пальпации отмечена удовлетворительная пульпация сосудов большого сальника. Удалили полихлорвиниловую пленку с поверхности апоневрозов передней брюшной стенки. Отступя на 15 см ниже разреза на передней брюшной стенке, произвели параллельный разрез, соединяющийся эллипсовидно с обеих сторон с верхним разрезом. Образовали сложный комбинированный лоскут из кожно-подкожной клетчатки и большого сальника с питанием через сосудистую ножку сальника размерами 35 15 см эллипсовидной формы.

На левой половине передней грудной стенки иссекли послеоперационный рубец и участок кожи размерами 20 10 см. Через нижний край раны в сторону эпигастрия в подкожном пространстве сформировали тоннель шириной 15 см, длиной 20 см, через который сложный лоскут переместили на левую половину передней грудной стенки. Ущемления питающей ножки лоскута не отмечено.

Рану на передней брюшной стенке послойно ушили с небольшим натяжением. Перемещенный на грудную стенку кожно-подкожно-сальниковый лоскут послойно фиксирован к краям раны над силиконовым протезом.

Послеоперационный период протекал гладко. Раны зажили первичным натяжением. Больная на 14-е сутки была выписана. При контрольном осмотре через три месяца состояние больной удовлетворительное. Состояние сформированной молочной железы хорошее. Форма железы правильная, симметричная. Ликвидирована деформация левой половины передней грудной стенки.

Таким образом, восстановительная маммопластика комбинированным кожно-подкожно-сальниковым лоскутом на питающей сосудистой ножке обеспечила восстановление объема и симметрии передней грудной стенки. Вместе с тем не потребовалось использовать мышцы передней брюшной стенки, что приводит к большим функциональным потерям.

По сравнению с прототипом способ исключает рецидив заболевания, т.е. отторжение кожной составляющей части сложного трансплантата или инфицирование последнего. Использование кожно-подкожно-сальникового трансплантата на основе большого сальника позволяет не только обеспечить достаточный объем для формирования молочной железы, но и активно участвовать в репаративной регенерации и биологической стимуляции оставшихся тканей воспринимающего ложа. Оставление сложного лоскута на сосудистой ножке, в состав которой входят артерия и вены, позволяет сохранить жезнеспособность и биологическую активность всех составных частей трансплантата как в ближайшие, так и отдаленные сроки послеоперационного периода. Выкроенный по разработанной методике сложный трансплантат обладает большим диапазоном перемещения вдоль любой заранее установленной оси. Полностью исключается сдавление, перегиб, натяжение питающей ножки, которая отсекается от всех мест фиксации. Тем самым исключается нарушение кровоснабжения всех составных частей сложного трансплантата, а следовательно, атрофия в послеоперационном периоде.

Формула изобретения

Способ пластики молочной железы путем формирования лоскута из большого сальника на сосудистой ножке с перемещением его в зону дефекта передней грудной стенки и последующей фиксацией над силиконовым протезом, отличающийся тем, что лоскут большого сальника подводят в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, его сосудистую ножку и внутреннюю поверхность отделяют от апоневроза мышц передней брюшной стенки полихлорвиниловой пленкой, которую впоследствии удаляют с поверхности апоневроза, затем через 10 - 15 дней после приживления лоскута сальника к слоям брюшной стенки, кожно-подкожно-сальниковый лоскут на сосудистой ножке подводят к дефекту грудной стенки и осуществляют послойную фиксацию.