Способ лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гепатологии, и может быть использовано для лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени. Проводят дозированную декомпрессию и перфузию желчных протоков лекарственными средствами через двухканальный дренаж. При этом в желчных протоках создают остаточное давление. Проводят постоянную перфузию желчного дерева в течение 7 - 10 дней. Способ позволяет адекватно дренировать и полноценно санировать желчное дерево при гнойном процессе в печени. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической гепатологии, и может быть использовано для лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени.

На фоне гнойного холангита множественные холангиогенные абсцессы возникают вследствие того, что при обычном, традиционном способе дренирования желчных путей происходит быстрое и неконтролируемое снижение внутрипротокового давления. Вследствие этого исчезает гидростатический подпор, протоки спадаются, нарушается отток гнойной желчи и поэтому возникает замыкание микро- и макроабсцессов печени.

Известен способ лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени путем дренирования желчных протоков двухканальным зондом с последующей дробной их перфузией антисептиками [1], Методика позволяет выполнить дозированную декомпрессию желчных путей и уменьшить вероятность развития печеночно-почечной недостаточности. Однако этот способ не позволяет поддерживать остаточное внутрипротоковое давление и, следовательно, не исключает образование холангиогенных абсцессов печени.

Целью изобретения является адекватное дренирование и полноценная санация желчного дерева при гнойном процессе в печени.

Поставленная цель достигается тем, что согласно способу лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени путем дозированной декомпрессии желчных путей и дробной их перфузии создается остаточное давление в протоках, равное или несколько ниже первоначально измеренному, за счет поднятия отводящего дренажа в виде "колена" на 15-20 см выше уровня средней подмышечной линии больного и постоянной лечебной перфузии протоков.

Способ иллюстрируется фиг. 1-3.

Способ осуществляется следующим образом. После лапаротомии устраняется причина механической желтухи, гнойного холангита и санируются желчные протоки через гепатикостому (фиг. 2). Внутри перфорированного катетера 1 с диаметром 4,0-5,0 мм проводится более тонкий и эластичный катетер 2 диаметром 1,3-2,3 мм, который устанавливается внутри печеночных желчных протоков и измеряется внутрипротоковое давление аппаратом Вальдмана. Дренажи фиксируются к стенке гепатикохоледоха кетгутовой нитью и выводятся наружу через прокол в правом подреберье. После операции через внутренний дренаж проводится постоянная инфузия антисептического раствора (фурациллин), используя для этого стойку и систему для переливания препаратов 3. Наружный дренаж обеспечивает отток желчи и перфузата, а главное путем поднятия его конца в виде "колена" на 15-20 см выше средней подмышечной линии создается внутрипротоковое давление, равное 150-200 мм вод. ст. Учитывая, что при интрабилиарном давлении 200-250 мм вод. ст. возникает холангиовенозный и холангиолимфатический рефлюкс, то перфузия билиарной системы выполняется под давлением, не превышающим эти цифры. Поддержание остаточного давления, равного или несколько ниже первоначально измеренному путем поднятия наружного дренажа выше уровня печени больного на 15-20 см и постоянной перфузии, позволяет исключить замыкание микро- и макроабсцессов, автономное их развитие и обеспечить адекватное дренирование желчного дерева (фиг. 3 а,б).

Критерием длительности дренирования желчных протоков по описанной методике является положительная динамика в течении заболевания, улучшение функциональных показателей печени и данные контрольной фистулохолангиографии. Этот период составляет от 7 до 10 дней. Приводим клиническое наблюдение.

Больной 3-в, 68 лет (ист. бол. N 12872) поступил в клинику 07.06.90 г. с жалобами на высокую температуре тела (до 39-40^oC), ознобы, наличие желтухи, слабость и плохой аппетит. Месяц назад (11.05.90 г.) в одной из больниц города был оперирован по поводу деструктивного холецистита, была выполнена холецистэктомия. В послеоперационном периоде нарастала желтуха и явления гнойного процесса в желчных протоках. В связи с этим 14.05.90 г. выполнена релапаротомия, дренирование желчных протоков и подпеченочного абсцесса. Однако состояние оставалось тяжелым и с диагнозом: абсцесс печени больной был переведен в клинику гепатохирургии. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы желтушны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 88 в 1 мин удовлетворительных качеств. АД 130/70 мм рт.ст. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень увеличена на 2-3 см. ниже реберной дуги, болезненна. Анализ крови: Нв 94 г/л, Эр. -3,110¹²/л. , СОЭ-60 мм/ч. Общий билирубин - 123,4 мкмоль/л. УЗИ печени: внутрипеченочные желчные протоки расширены, в проекции ворот печени и 5-6 сегментов определяются полостные образования размерами 2,0х3,0х3,0 см.

При ЧЧХГ определяются умеренное расширенные внутрипеченочные протоки, в области субсегментарных протоков имеются множественные, неправильной формы полости, неравномерно заполненные контрастом. На уровне C/3 гепатикохоледоха имеется структура. В подпеченочном пространстве виден дренаж. С диагнозом: множественные холангиогенные абсцессы печени, механическая желтуха, больному 09.06.90 г. выполнена операция. При ревизии обнаружено, что в области 5-6-7 сегментов печени определяются участки уплотнения размерами 4,0х4,0 см. Произведено скрытие абсцессов. Дренаж из гепатикохоледоха удален и холедохотомическое отверстие расширено. Из холедоха выделилась гнойная желчь с хлопьями фибрина. Измерено внутрипротоковое давление, оно составило 150 мм вод. ст. Желчное дерево санировано и установлен в гепатикохоледох Т-образный дренаж с проведением в его просвете более тонкого - во внутрипеченочные желчные протоки. Дренажи выведены через прокол в правом подреберье. В послеоперационном периоде больному наряду с традиционной базисной детоксикационной и антибактериальной терапией проводилась постоянная перфузия желчных протоков раствором фурациллина под давлением, равным 150 мм вод. ст. На 3 сутки после операции состояние больного улучшилось, снизилась температура тела до 37,5^oC, отделяемое из наружного дренажа стало более светлым с единичными хлопьями фибрина. На 7 сутки выполнена контрольная фистулохолангиография. Внутрипеченочные желчные протоки умеренно расширены, гнойные полости не определяются. Виден Т-образный дренаж гепатикохоледрха и более тонкий - внутрипротоковый. На 14 сутки дренажи были удалены. Учитывая наличие рубцовой структуры гепатикохоледоха, больному произведено чрескожное чреспеченочное эндопротезирование. В удовлетворительном состоянии выписан из клиники 28.07.90 г. При контрольном осмотре через год чувствует себя удовлетворительно, эндопротез мигрировал.

Таким образом, предлагаемый способ лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени в отличие от известного позволяет в послеоперационном периоде не только проводить дозированную декомпрессию желчных протоков, но главное создавать остаточное внутрипротоковое давление, исключающее замыкание гнойников, и поэтому способствует адекватной их санации. Методика дренирования желчных протоков применена у 15 больных с холангиогенными абсцессами печени и позволила в комплексе с известными, традиционными методами лечения снизить послеоперационную летальность вдвое у этой крайне тяжелой категории больных.

Формула изобретения

Способ лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени путем дозированной декомпрессии и перфузии желчных протоков лекарственными средствами через двухканальный дренаж, отличающийся тем, что в желчных протоках создают "остаточное" давление и проводят постоянную перфузию "желчного дерева" в течение 7 - 10 дней.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3