Способ моделирования анальной трещины

 

Изобретение относится к медицине, а именно экспериментальной хирургии. Цель изобретения - воспроизведение клинического течения заболевания в динамике. Для этого вскрывают брюшную полость экспериментального животного, суживают обе внутренние половые артерии на 50% от исходного диаметра, ушивают брюшную полость, а через три недели вводят в подкожную клетчатку над задней полуокружностью наружного сфинктера 1 - 2 мл стерильного вазелинового масла и в мышцу наружного сфинктера поливинилпирролидон из расчета 0,3 мл на 1 см площади мышечного брюшка, с последующим длительным раздражением прямой кишки путем введения в ее просвет резинового баллончика, раздутого до предельных величин.

Изобретение относится к медицине, а именно экспериментальной хирургии.

По данным отечественных и зарубежных авторов число больных с анальной трещиной колеблется от 12 до 20% проктологических больных (Назаров Д.У. "Свищи прямой кишки", М. , 1966, 160 с.; Ривкин В.Л. с соавт. "Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала", М., 1994, 238 с.) Суть этого заболевания сводится к образованию трещины в области заднего прохода, как правило, на месте его задней полуокружности.

Происхождение анальных трещин связывают со многими причинами. Однако до сих пор ни одна из них полностью не раскрывает сущность заболевания. Так, Ball (Ball C. The Rectum, its Diseases and Development Defect. London: Hodder and Stoughton, 1908, p. 146 -152) предположил, что анальные крипты при дефекации сдвигаются вниз. Это вызывает их отек, и у края заднего прохода формируется сторожевой бугорок. Такая теория игнорирует тот факт, что трещина, если она образовалась вследствие травмы при дефекации, должна постоянно растягивать зубчатую линию, что на самом деле происходит крайне редко.

Другая теория, высказанная Miles (Miles W. E. Observations upon internal piles. - Surgery. Gynecology and obst. 1919, 29, p. 497 - 506), объясняет развитие анальной трещины гипертрофией фиброзной ткани ее подслизистого слоя, вследствие варикозного расширения геморроидальных вен. Однако, в клинике трещины часто протекают без расширения геморроидальных вен.

Преимущественную локализацию трещин на задней стенке заднего прохода Rankin et all (Rankin F. W. et all - The Colon. Rectum and Anus. -Philadelphia: W. R. Sounders, 1932, p. 584 - 593) объясняют большей подвижностью зоны аноректального угла и постоянным травмированием при дефекациях. Однако, такое утверждение противоречит факту, что трещина редко распространяется вверх на зубчатую линию.

Blaisdell (Blaisdel P. C. -Pathogenesis of anal fissure and implication as to treatment. -Surgery. Gynecology and obst. 1937, v. 65, p. 672 - 677) объяснил это обстоятельство особенностями строения мышц сфинктера, указывая, что основные пучки наружного сфинктера окружают не весь заднепроходной канал. Однако известно, что подкожная часть наружного сфинктера окружает задний проход циркулярно.

По данным Nothmann et all (Nothmann B. I. et all. -Internal anal sphincter derangement with anal fissures. -Gastroenterology, 1974, v. 67, p. 216 - 220) у больных с анальной трещиной всегда имеется высокое внутритканевое давление во внутреннем и наружном сфинктерах прямой кишки.

И, наконец, Klosterhalfen et all (Klosterhalfen B. et all. -Topography of the inferior rectal artery: a possible cause of chronic, primary abd fissure. Dis Col et Rect, 1989, N 1, p. 43 - 52) выдвинули теорию, согласно которой развитие анальной трещины связано: с ухудшением васкуляризации анального сфинктера, особенно его заднего отдела, за счет нарушения кровотока в системе нижней прямокишечной артерии; с наличием хронического воспаления в зоне заднего прохода; с повышением внутритканевого давления мышцы наружного сфинктера, а также изменением акта дефекации.

Как следует из работы Klosterhalfen et all одним из факторов, ведущих к развитию анальной трещины, является нарушение кровообращения в системе нижней прямокишечной артерии, т.е. ишемический синдром.

Проведенное исследование по патентной и научно-медицинской литературе позволило выявить способ моделирования абдоминально-ишемического синдрома, описанный С. А. Шалимовым с соавт. (С.А. Шалимов с соавт. "Руководство по экспериментальной хирургии", М. , 1989, с. 137), заключающийся в наложении суживающей клеммы на артерию с таким расчетом, чтобы ее диаметр уменьшился примерно на 50 - 70%. При этом, в соответствующих органах, питаемых данным сосудом, спустя 3 недели постепенно развивается хроническая ишемия. Однако, моделирование только абдоминально-ишемического синдрома не позволяет воспроизвести клинически анальной трещины, так как не предусматривает: развития хронического воспаления ана-ректальной зоны; не вызывает повышения внутритканевого давления в области мышцы наружного сфинктера; не вызывает нарушения акта дефекации в виде запоров.

Таким образом, изучение этой патологии представляет несомненный интерес не только для практического врача в клинике, но и в эксперименте. Раскрыть механизм развития этого заболевания возможно только экспериментальным путем при моделировании анальной трещины. При этом возможно улучшить методы его хирургического лечения Прототипа данное изобретение не имеет.

Целью изобретения является воспроизведение клинического течения заболевания в динамике.

Поставленная цель достигается тем, что производят вскрытие брюшной полости экспериментального животного, сужение обеих внутренних половых артерий на 50% от исходного диаметра и ушивание брюшной полости, а через три недели введение в подкожную клетчатку над задней полуокружностью наружного сфинктера 1 - 2 мл стерильного вазелинового масла и в мышцу наружного сфинктера поливинилпирролидона из расчета 0,3 мл на 1 см² площади мышечного брюшка с последующим длительным раздражением прямой кишки путем введения в ее просвет резинового баллончика, раздутого до предельных величин.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Берут опытное животное, например, собаку массой 10 - 15 кг. Производят премедикацию, а затем через 30 мин внутриплеврально вводят раствор барбитурата (гексенал или тиопентал из расчета 50 мг/кг веса). Животное укладывают на спину на операционный стол. Конечности растягивают на подставках. Производят интубацию и переводят животное на управляемое дыхание. После обработки кожи брюшную полость вскрывают срединным разрезом. Осуществляют ревизию нижнего этажа брюшной полости и таза, находят обе внутренние подвздошные артерии и отходящие от них внутренние половые артерии (ветвью которых является нижняя прямокишечная артерия). Измеряют ниткой длину окружности внутренней половой артерии, а затем уменьшают ее на 50% от исходного уровня сначала на одной, а затем на другой стороне. Операционную рану послойно ушивают наглухо. При реоректографии, начиная с 5 - 6 дня после операции перевязки внутренних половых артерий, по сравнению с контролем отмечается снижение уровня кровенаполнения сосудов дистального отдела прямой кишки и наружного сфинктера, особенно артерий и артериол до 10,120,05 мм против 14,000,05 мм в контроле и замедление оттока крови в вены до 1,140,01 усл. ед. против 2,030,01 усл.ед. в контроле. К трехнедельному сроку после операции эти показатели стабилизировались и были в 1,5 - 2 раза ниже, чем у контрольных животных. Так, показатель кровенаполнения артерий и артериол прямой кишки и наружного сфинктера был 8,650,06 мм, а показатель оттока крови в вены 0,980,01 усл.ед. Таким образом у животных развился ишемический синдром дистального отдела прямой кишки и тазового дна. Спустя три недели после операции через промежность в точку, расположенную на середине расстояния между основанием хвоста и задней полуокружностью заднего прохода делают укол иглы на глубину 1 см и в клетчатку вводят 1 - 2 мл стерильного вазелинового масла. Затем в точку, расположенную по краю заднего прохода над его задней полуокружностью, делают укол иглы на глубину 0,5 см и в мышцу наружного сфинктера прямой кишки из расчета 0,3 мл на 1 см² вводят поливинилпирролидон. В прямую кишку вставляют резиновый надувной баллончик и раздувают его до максимальной величины, оставляя в просвете прямой кишки на 40 - 60 мин. Механическое раздражение слизистой прямой кишки осуществляют ежедневно до возникновения трещины заднего прохода. \\\В течение 20 - 45 дн у животных развивается в динамике клиника анальной трещины от острой до хронической ее фазы.

Так, в первые 7 - 14 дн на ЭМГ определяется чередование периода изометрического сокращения мышечных пучков наружного сфинктера. Внутритканевое давление повышается с 35 мм вод. ст. до 50 - 55 мм вод. ст. На гистологических препаратах прямой кишки, мышцы сфинктера, области задней комиссуры определяются признаки очагового воспаления; в прилежащих отделах подкожной клетчатки идет бурное разрастание грануляционной и соединительной ткани.

Начиная с 20 дня у животных при раздвигании задних конечностей в области края заднего прохода на 6 ч определяется сторожевой бугорок. На ЭМГ мышцы наружного сфинктера отмечается только изотоническое сокращение мышечных волокон. При этом волны имеют высокий вольтаж, внутритканевое давление повышается до 50 мм вод. ст. На гистологических препаратах мышечные волокна области задней комиссуры наружного сфинктера отечны, местами замещены соединительной и жировой тканью. В фасциальных структурах наружного сфинктера коллагеновые волокна наслаиваются друг на друга. Обнаруживаются участки кальциноза с появлением глыбок. В слизистой оболочке пролиферация лейкоцитов, воспаление.

Через 45 дней при раздвигании задних конечностей на задней стенке заднего прохода определяется трещина размером от 0,3 до 1 см и глубиной от 0,3 до 0,5 см. При пальпации определяется уплотнение. При ректороманоскопии выявляются признаки проктита. При реоректографии определялись все признаки ишемического синдрома дистального отдела прямой кишки и наружного сфинктера. Так, показатель кровенаполнения сосудов составил 8,800,05 мм, а показатель оттока крови в вены был 1,020,01 усл.ед. Внутритканевое давление повышается до 80 мм вод. ст.

Таким образом, в результате сужения на 50% от исходного уровня внутренней половой артерии через три недели создается ишемический синдром в зоне кровоснабжения нижней прямокишечной артерии (в частности дистальный отдел прямой кишки и наружный сфинктер). На фоне ишемического синдрома, наличия хронического воспалительного процесса в клетчатке седалищно-прямокишечной ямки на уровне задней комиссуры (достигается путем подкожного введения стерильного вазелинового масла), наличия повышенного внутритканевого давления в мышце наружного сфинктера (достигается путем внутримышечного введения поливинилпирролидона) и длительной нагрузки на стенки прямой кишки раздутого резинового баллончика развиваются в динамике две фазы анальной трещины. Это нашло подтверждение при функциональных и морфологических исследованиях.

Изобретение иллюстрируется следующим примером. Собаку массой 12 кг после предварительной премедикации и внутривенного введения 6 мл раствора тиопентала натрия уложили на операционный стол в положении на спине с разведенными в стороны тазовыми конечностями. После обработки кожи в области передней брюшной стенки сделали разрез и вскрыли брюшную полость. Салфеткой, смоченной физиологическим раствором, ограничили операционное поле. Осуществили ревизию нижнего этажа брюшной полости и таза. Нашли бифуркацию брюшной аорты и отходящие от нее внутренние подвздошные, а затем внутренние половые артерии. Лавсановой нитью измерили длину окружности внутренних половых артерий, а затем путем перевязки вначале одной, а затем другой уменьшили просвет этих артерий на 50% от исходного уровня. Брюшную полость ушили наглухо послойно. Через три недели после операции животное поместили в станок для проктологического исследования. В точку, расположенную на середине расстояния между основанием хвоста и задней полуокружностью заднего прохода сделали укол иглы и подкожно ввели 1,5 мл стерильного вазелинового масла. Рассчитали площадь мышцы наружного сфинктера, она составила 2,3 см². Из расчета 0,3 мл на 1 см² внутримышечно в область наружного сфинктера ввели 0,7 мл поливинилпирролидона. Начиная со второго дня после инъекции, животное помещали в станок и в просвет прямой кишки вводили резиновый баллончик, который раздували до предельных величин.

Весь период наблюдения на реоректограммах отмечались признаки, указывающие на нарушение кровообращения в системе нижней прямокишечной артерии. Так, показатель кровенаполнения артерий и артериол прямой кишки и наружного сфинктера равнялся 8,850,05 мм, а показатель оттока крови в вены 1,050,01 усл.ед. На 20 день с момента введения резинового баллончика в просвет прямой кишки на ЭМГ регистрировалось чередование низко- и высокочастотных по амплитуде волн, указывающих на смешанный режим работы наружного сфинктера. Внутритканевое давление в мышце наружного сфинктера повысилось до 30 мм вод. ст. При наружном осмотре аноректальной зоны в области задней комиссуры определялся сторожевой бугорок. Наружный сфинктер был в состоянии напряжения. На 40 день с момента введения резинового баллончика в просвет прямой кишки на ЭМГ регистрировался изотонический режим работы мышцы наружного сфинктера, внутритканевое давление в теле было повышено и составляло 60 мм вод. ст. При пальпации мышца наружного сфинктера напряжена и утолщена. В области заднего прохода в проекции задней комиссуры видна трещина размерами 1 см и глубиной 0,5 см. При ректороманоскопии выявлены признаки проктита. При гистологическом исследовании в зоне трещины определялись все признаки воспаления: отек слизистой и дефект многослойного эпителия, лимфоидная инфильтрация, мышца сфинктера в зоне трещины отечна, единичные ее волокна были контактурно изменены. В фасции пучки коллагеновых волокон наслаивались друг на друга, часть их замещена рубцовой тканью, встречались скопления жировых клеток.

Способ апробирован на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии ФУВ Ростовского Государственного медицинского Университета на 20 животных.

Способ позволяет получить течение патологического процесса, приближенного к клиническому проявлению заболевания в динамике.

Формула изобретения

Способ моделирования анальной трещины, предусматривающий вскрытие брюшной полости экспериментального животного, сужение обеих внутренних половых артерий на 50% от исходного диаметра, ушивание брюшной полости, а через три недели введение в подкожную клетчатку над задней полуокружностью наружного сфинктера 1 2 мл стерильного вазелинового масла и в мышцу наружного сфинктера поливинилпирролидона из расчета 0,3 мл на 1 см² площади мышечного брюшка с последующим длительным раздражением прямой кишки путем введения в ее просвет резинового баллончика, раздутого до предельных величин.