Способ дифференциальной диагностики респираторного дистресс- синдрома новорожденного

 

Изобретение относится к медицине и найдет применение в детской реаниматологии и пульмонологии при диагностике респираторного дистресс-синдрома у новорожденных. Задачей изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики, своевременности и достоверности способа диагностики респираторного дистресс-синдрома, обусловленного внутриутробным инфицированием новорожденного, для обеспечения наиболее ранний патогенетической терапии и снижения числа гнойно-септических осложнений. Для этого изучают взаимодействие альвелярных макрофагов новорожденного ребенка с условнопатогенными микроорганизмами, определяют индекс завершенности фагоцитоза и при значении этой величины меньше +0.5 диагностируют распираторный дистресс-синдром, обусловленный внутриутробным инфицированием новорожденного. Применение этого способа дифференциальной диагностики позволяет правильно и своевременно выбрать тактику ведения и лечения больного для снижения гнойно-септических заболеваний у новорожденных.

Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии, и может быть использовано для дифференциальной и экспресс-диагностики респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденного.

Сам факт использования понятия РДС в качестве диагноза свидетельствует, что в настоящее время нет надежных дифференциально-диагностических критериев, позволяющих идентифицировать патологические состояния, определяющие этот синдром.

А. В. Цинзерлинг (1991) отмечает высокую вероятность связи пневмопатий с внутриутробным инфицированием (ВУИ) детей, умерших в раннем неонатальном периоде. Пневмапатии рассматриваются как одно из появления респираторного дистресс-синдрома, характеризующегося снижением газообмена в легких после рождения.

ВУИ нередко является причиной всего спектра антенатальной патологии: мертворождений, недонашиваний, задержки внутриутробного развития. Кроме того, значительная часть этих заболеваний, к сожалению, не распознается ни при жизни, ни после смерти новорожденного ребенка. Статически они учитываются как респираторный дистресс-синдром, асфиксия, перинатальная энцефалопатия, внутриутробная гипотрофия, глубокая степень недоношенности. (Г.В.Шастина, А. В.Цинзерлинг, 1991, Н.И.Ермоленко, 1992, Н.И.Кудашов, 1990, А.В.Цинзерлинг, Н.П.Шабалов, 1992).

В развитии симптомов и признаков прогрессирующей дыхательной недостаточности играют роль различные заболевания матери, незрелость легких, а также головного мозга, эндокринной системы и инфекционное поражение плода (Г.В.Шастина, А. В. Цинзерлинг, 1991, Hallman M. at al.1981). Несмотря на успехи в изучении причин возникновения ВУИ, как пускового механизма развития РДС, многие отечественные и зарубежные авторы отмечают отсутствие надежных лабораторных тестов ВУИ, и в совокупности с неспецифичностью клинических симптомов, констатируют сложность ранней диагностики этой серьезной патологии.

Пока еще нет описания четкой клиники РДС, которое помогло бы отдифференцировать его от сходных состояний периода новорожденности (Avery M. Fletcher B. at al. 1981, Студеникин М.Я. 1984). Для практики весьма важно выяснить причины развития пневмопатий, в том числе роли, в их возникновении ВУИ. Поэтому, огромное значение приобретает раннее выявление инфекционного генеза дыхательной недостаточности ранее выявление инфекционного генеза дыхательной недостаточности у новорожденного. Совершенно очевидно, что существует огромная разница в подходах к лечению детей, страдающих респираторным дистресс-синдромом, без участия в патогенезе заболевания инфекционного агента и состоянием, обусловленным инфекционным поражением плода, когда требуется интенсивная, контролируемая и адекватная антибиотикотерапия в достаточных дозах и длительное время для достижения бактериостатического и бактерицидного эффекта (Островский А.Д. Воробьев А.С. 1985).

В настоящее время клиницисты используют в основном косвенные методы диагностики ВУИ, это микроскопия мазков пуповины (инфильтрация пуповины нейтрофилами, Бакулев Л.П. Нестерова А.А. Сурская О.А. 1985), микроскопия желудочного и фаринготрахеального аппарата (повышенное количество лейкоцитов в поле зрения по сравнению с контролем, Левицкая С.К. 1991, Афонина Л.Г. 1990). Бактериологический метод назо-фарингеальных аспиратов, содержимого желудка, крови, мочи, ликвора, требует слишком длительного по времени анализа, в то время при подозрении на ВУИ, необходима срочная интенсивная и целесообразная терапия (Кудашов Н.И. 1990).

Наиболее близким прототипом изобретения является способ диагностики острой бронхопневмонии, описанным в статье Шелест, М.Фракова, Т.Лады, А.Пете, опубликованной в журнале "Педиатрия", 1990, -N11, стр. 94-95. Сущность данного способа состоит в том, что с помощью бронхофиброскопа интубируют ребенка, вводят в канал фиброскопа физиологический раствор хлорида натрия температурой 37 С в объеме 3х 20 мл. Каждую дозу сразу аспирируют шприцем, при этом 4-ая проба используется для микробиологического исследования. Первые три пробы (все вместе) центрифугируют (1200-1600 об/мин) в течение 10 мин. Из полученного седимента после окраски по Мею-Грюнвальду-Гимзе определяют клеточную диссоциацию (КД): альвеолярные макрофаги (АМ), лимфоциты (ЛИ), полинуклеарные лейкоциты (ПНЛ), эозинофилы (ЭО). При значении (в) АМ-3,0, ЛИ-2,5, ПНЛ-94,5, ЭО-0 диагностируют острую бронхопневмонию у ребенка.

Однако, этот тест обладает следующими недостатками: 1. Этот способ можно отнести к косвенным, неспецифическим методам диагностики.

2. Способ позволяет диагностировать уже далеко зашедший инфекционный процесс с признаками нагноения в легких, что делает невозможным проведение быстрой дифференциальной диагностики генеза дыхательных расстройств у новорожденных, затрудняет выбор правильной тактики ведения больного и лечения.

3. Этот метод не позволяет своевременно диагностировать начавшийся инфекционный процесс, когда количество макрофагов в содержимом БАЛ изменено еще не существенно, но уже имеется снижение функциональной активности АМ из-за снижения у инфицированных детей специфических и неспецифических факторов иммунитета (С.К.Левицкая, 1991).

Указанные недостатки могут быть преодолены в предлагаемом нами решении.

Задачей изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики, своевременности и достоверности способа диагностики респираторного дистресс-синдрома, обусловленного внутриутробным инфицированием новорожденного, для обеспечения наиболее ранней патогенетической терапии и снижения числа гнойно-септических осложнений.

Для этого изучают взаимодействие АМ новорожденного ребенка с условнопатогенными микроорганизмами, определяют индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ) и при значении величины ИЗФ <+0.5 диагностируют РДС, обусловленный внутриутробным инфицированием новорожденного.

В противном случае значения ИЗФ выше +0.5 свидетельствует о неинфекционном генезе РДС, что требует совершенно иных подходов к ведению и лечению таких детей.

Фагоцитоз является первым этапом специфической иммунологической перестройки, так как процесс антителообразования требует наличия антигена не в карпускулярном, а в растворенном виде. А.Д.Островский, 1985).

Результаты исследования Christian P.Speer. at al.1988. показывают, что моноциты новорожденных и взрослых имеют одинаковую степень зрелости, которая продемонстирована в длительно культивируемой культуре. К тому же, неонатальные макрофаги обладают полноценной фагоцитарной активностью по сравнению с макрофагами взрослых. Однако, развитие у ребенка инфекционно-воспалительного процесса приводит к снижению специфических и неспецифических факторов защиты, включая снижение функциональной активности макрофагов (Е.В.Павлова, 1987, Р.С.Черкасская с соавт. 1990).

Способ осуществляется следующим образом. Альвеолярные макрофаги получают путем введения ребенку, поступившему в отделение в первые трое суток после рождения с признаками респираторного дистресс-синдрома и находящемуся на искусственной вентиляции легких, в просвет бронха через интубационную трубку 0,5 мл физиологического раствора с последующей аспирацией. Такую манипуляцию проделывают три раза в течение 1 ч. Содержимое смывов пулируют и фильтруют через капроновый фильтр, центрифугируют в течение 10 мин 1000 об/мин. Надосадочную жидкость отсасывают и осадок ресуспендируют в 1 мл среды N199 с 10% сыворотки рогатого скота и подсчитывают в камере Горяева абсолютное число клеток.

В дальнейшем суспензию макрофагов (200 000 кл/мл) смешивают с микробной взвесью Staphylococcus epididermidis в соотношении 1:10, соответственно. Наносят на покровное стекла и помещают на 1 ч при 37^oC в C0₂ инкубатор (содержание CO₂ до 5%). В качестве контроля используются интактные макрофаги. После инкубации покровные стекла промывают в бессывороточной среде 199 для удаления нефагоцитированных микробов, часть стекол высушивают, фиксируют 96^oC этиловым спиртом и окрашивают по Романовскому-Гимзе. Оставшиеся стекла после промывки в среде культивирования 199 с 10% сыворотки крупного рогатого скота помещают в CO₂ инкубатор на 3 ч при 37^oC. По истечении культивирования обработку стекол проводят как указано выше.

Оценка. Интенсивность фагоцитоза оценивали по следующим показателям: проценту активных фагоцитов (% АмФ) количество макрофагов, содержащих микробные клетки из 100 сосчитанных, фагоцитарному индексу (ФИ1 и ФИ3) и индексу завершенности фагоцитоза (ИЗФ).

ИЗФ рассчитывают по формуле: ФИ1 фагоцитарный индекс (отношение количества бактерий, захваченных макрофагами, к числу сосчитанных фагоцитов), определяемый через 1 ч, ФИ3 это фагоцитарный индекс, подсчитанный через 3 ч.

ИЗФ дает возможность оценить способность макрофагов к перевариванию микроорганизмов и позволяет количественно охарактеризовать самый важный заключательный этап фагоцитоза.

Положительные значения ИЗФ характеризуют степень завершенности фагоцитоза, при этом ИЗФ=+1,0 соответствует полностью завершенному фагоцитозу. Чем ниже значение ИЗФ, тем незавершеннее фагоцитоз, т.е. интенсивнее размножение микроорганизмов внутри макрофага, тем выше вероятность того, что инфицирование новорожденного внутриутробное, которое и явилось причиной развития у ребенка респираторного дистресс-синдрома.

Приведем конкретные примеры, иллюстрирующие информативность предлагаемого теста для дифференциальной диагностики РДС у новорожденного.

Пример 1. Ребенок Р-ов, история болезни N 3091 родился 12.05.94 г. от 1-ой беременности 38 недель, протекающей в гестозом 1-ой половины, ОРВИ в 28-29 недель, с явлениями внутриутробной гипотрофии, массой тела 2 480.0 г, длиной тела 50 см, с оценкой по шкале Апгар 4-6 баллов. Состояние при рождении тяжелое, крик слабый, выраженный периоральный и акроцианоз, западение грудины, яремной ямки, выраженное втяжение межреберий. В легких перкуторно укорочение звука с двух сторон. Аускультативно очень жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах легких. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В неврологическом статусе: голова округлой формы (окружность головы 35 см, груди 33 см). Большой родничок 0,8х0,6 см, на уровне костей черепа, мелкоразмашистый тремор конечностей, непостоянный низкоамплитудный нистагм в обе стороны, уменьшенная диффузная гипотония; сухожильные рефлексы несколько снижены, D=S. Рефлексы орального и спинального автоматизма снижены.

Предварительно был выставлен клинический диагноз: респираторный дистресс-синдром, пневмопатия, частичные ателектазы легких. Гипотрофия 1 степени.

В первые сутки после рождения поступил в отделение реанимации, где ему было проведено полное лабораторное и клиническое обследование. В общем анализе крови было выявлено незначительный лейкоцитоз со сдвигом в лейкограмме влево, коагулограмма, биохимические показатели крови без отклонений от нормы. ИЗФ альвеолярных макрофагов ребенка имел значение + 0.2, что свидетельствовало о незавершенном фагоцитозе и глубоком повреждении функциональной активности этих клеток. Кроме того, внутриклеточно расположенные микроорганизмы, хорошо просматриваемые в мазке монослоя макрофагов, свидетельствовали об инфицировании плода, проявившемся во внутриутробной гипотрофии и развитии симптомов респираторного дистресс-синдрома. В отделении ребенку была назначена интенсивная респираторная терапия (ИВЛ), антибактериальная терапия (амиказит, лонгацеф), инфузионная терапия (10% глюкоза с компонентами, раствор альбумина), антигеморрагическая терапия (викасол, гепарин), для пассивной иммунизации ребенку вводили одногрупную плазму, свежецитратную кровь, внутривенный человеческий гамм глобулин в дозе 500 мг/кг в сутки, было назначено парентеральное питание введением растворов препаратов аминокислот и жировых эмульсий. Интенсивная антибиотикотерапия и респираторная терапия проводились ребенку в течение 24 дней. Через 30 дней лечения в отделении реанимации ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных для дальнейшего лечения.

Итак, в данном случае своевременно проведенная дифференциальная-диагностика причин, вызвавших дыхательную недостаточность у ребенка, позволили быстро и эффективно провести интенсивную патогенетическую, в том числе и антибактериальную, терапию, позволившую справиться с целым комплексом расстройств, приведших к тяжелому страданию новорожденного ребенка.

Пример 2. Ребенок М-ян, история болезни N 3995, родился 26.06 от IV беременности, протекавшей с гестозом II половины у женщины 28 лет соматически здоровой. Роды II, срочные, стремительные. Мальчик родился с массой тела 3250 г. длиной 51 см с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов. При прямой ларингоскопии аспирировано небольшое количество слизистой мокроты. Дыхание ритмичное, отмечалась небольшая смешанная одышка до 40 дыханий в мин. Незначительный акроцианоз. Перкуссия легких без особенностей. Аускультативно ослабленное дыхание в нижних отделах обеих легких, крепитирующие хрипы с обеих сторон. В неврологическом статусе отмечались вялость, адинамия, гипорефлексия. Поза "лягушки", рефлексы новорожденного угнетены.

В общем анализе крови выявлен лейкоцитоз, сдвиг в лейграмме влево, признаки анемии. В отделении патологии новорожденных родильного дома был поставлен клинический диагноз: перинатальная гипоксически-травматическая энцефалопатия, острый период, тяжелой течение, синдром угнетения, респираторный дистресс-синдром, пневмопатия, ателектазы легких. Проводимое лечение с введением пирацетама, этимизола, гентамицина, витаминов, кокарбоксилазы эффекта не имело. Состояние ребенка ухудшалось, нарастала дыхательная недостаточность, анемия, гипотония, гиподинамия. Появились признаки сердечно-сосудистой недостаточности.

28.06 Ребенок был переведен в Ростовский НИИАП в крайне тяжелом состоянии. При поступлении у ребенка отмечалась выраженная дыхательные расстройства, тахикардия, увеличение печени. ИЗФ на третьи сутки после рождения+ 0.7.

В отделении ребенку проводилась респираторная терапия (ИВЛ), антиоксидантная терапия, инфузионная терапия (альбумин и растворы глюкозы с компонентами), вводились витамины, сердечные гликозиды, нативная плазма, свежецитратная кровь. Из антибиотиков ребенок получал гентамицин. Ребенок находился на полном парентеральном питании.

Однако состояние ребенка не улучшалось, через трое суток после поступления в отделение появились симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности и 3.07.94 наступила биологическая смерть. Патолого-анатомический диагноз: натальная травма шейного отдела позвоночника.

Таким образом, в респираторный дистресс-синдром был вызван у ребенка травмой центральной нервной системы, значения ИЗФ резко отличались от таковых в первом примере, и этот факт подтверждает неинфекционный генез Р ДС. Совершенно очевидно, что показатель ИЗФ может быть использован для дифференциальной диагностики причин, развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденных.

Предлагаемый способ диагностики РДС у новорожденных обладает рядом преимуществ перед избранным в качестве прототипа: 1. Высокая достоверность и точность дифференциальной диагностики респираторного дистресс-синдрома, что позволяет педиатрам и реаниматологам своевременно правильно выбрать тактику ведения и лечения, тем самым снизить процент гнойно-септических осложнений у новорожденных при проведении искусственной вентиляции легких.

2. Дифференциальная диагностика РДС предложенным способом осуществляется в короткий промежуток времени, что важно для экспресс диагностики причин дыхательной недостаточности.

3. Способ прост, в связи с чем может широко использоваться в реанимационных и педиатрических стационарах.

Формула изобретения

Способ дифференциальной диагностики респираторного дистресс-синдрома новорожденного путем определения в содержимом бронхоальвеолярного лаважа альвеолярных макрофагов, отличающийся тем, что изучают взаимодействие альвеолярных макрофагов новорожденного ребенка с условно патогенными микроорганизмами, определяют индекс завершенности фагоцитоза и при значении величины индекса завершенности фагоцитоза меньше 0,5 диагностируют респираторный дистресс-синдром, обусловленный внутриутробным инфицированием новорожденного.