Способ диагностики печеночной недостаточности при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной системы у больных с наружным дренированием желчных путей в послеоперационном периоде

 

Использование: в медицине, хирургии. Задача изобретения -более ранняя и точная диагностика. Сущность: определяют уровень холестерина в желчи на третьи сутки после операции и в динамике и при его концентрации ниже 16 мг% определяют печеночную недостаточность.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для диагностики острой печеночной недостаточности у больных с заболеваниями гепатопанкреатобилиарной системы в послеоперационном периоде.

Известны способы диагностики печеночной недостаточности, в основе которых лежит определение концентрации или функциональной активности различных компонентов в сыворотке крови.

В настоящее время одними из наиболее чувствительных сывороточных индикаторов гепатодепрессии считаются уровень проконвертина [1] и активность холинэстеразы (там же. с. 99-101).

Большой период полураспада и относительно невысокая чувствительность холинэстеразы относятся к ряду повреждений печени и снижают ее диагностическое значение, особенно для выявления начальных симптомов острой печеночно-клеточной недостаточности. Определение проконвертина ограничено в связи с трудоемкостью методики и использованием дефицитных реактивов, а также затруднениями в оценке функции печени при механической желтухе. Кроме того, данные методы рассчитаны на исследование крови, что связано с риском инфицирования возбудителями трансмиссивных заболеваний (вирус гепатита B, дельта вирус, вирусы гепатита ни-A ни-B, вирусы иммунодефицита человека и вирус Т-клеточной лимфомы).

Задача изобретения ранняя и более точная диагностика печеночной недостаточности у больных с заболеваниями гепатопанкреатобилиарной системы в послеоперационном периоде.

Данная задача решается с помощью определения концентрации холестерина в желчи, при снижении его уровня до 16 мг% и ниже диагностируют острую печеночную недостаточность.

Способ осуществляется следующим образом. У больного исследуют желчь, оттекающую по дренажу холедоха или желчного пузыря на 3-4 сутки и далее в динамике послеоперационного периода. Для разрушения эфиров холестерина проводят предварительный гидролиз. К 3,0 мл 25%-ного раствора гидроксида калия (KOH) добавляют 0,25 мл желчи и помещают на кипящую водяную баню на 60 мин. После охлаждения содержимое переносят в делительную воронку и экстрагируют холестерин порциями хлороформа по 5,0 мл. Хорошо отстоявшийся хлороформный экстракт сливают. Дважды повторяют экстракцию порциями хлороформа по 3,0 мл. Хлороформные экстракты объединяют и упаривают на водяной бане при 60^oC в токе воздуха до конечного объема 5,0 мл. Затем в пробирку с экстрактом добавляют 1,0 мл уксусного ангидрида и 50,0 мкл концентрированной серной кислоты. Ингредиенты перемешивают и оставляют в темноте при комнатной температуре на 25 мин. По завершении реакции пробы фотометрируют против "холостой" пробы (хлороформ 5,0 мл, уксусный ангидрид 1,0 мл и концентрированная серная кислота 50,0 мкл) при красном светофильтре на фотоколориметрах типа ФЭК-56М, КФК-2, КФК-2МП, КФК-3 или любых других аналогичной конструкции. Уровень холестерина определяют по калибровочной кривой.

Пример 1. Больная Х. 64 г. Клинический диагноз: желчно-каменная болезнь, обострение хронического калькулезного холецистита, хронический панкреатит. Госпитализирована в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье, многократную рвоту. Состояние средней тяжести. В правом подреберье пальпируется инфильтрат. При ультразвуковом исследовании признаки калькулезного холецистита. Оперирована в экстренном порядке. Выполнены холецистэктомия, дренирование холедоха. В послеоперационном периоде проводилась традиционная терапия. Сброс по холедохостоме 150-200 мл желчи в сутки. Биохимический анализ крови: общий билирубин 9,3 мкмоль/л, связанный билирубин 0,8 мкмоль/л, свободный билирубин 8,5 мкмоль/л, сулемовая проба 89% тимоловая проба 1,0 ед. АлАТ 0,87 ммоль/лч, АсАТ 0,44 ммоль/лч, альбумин 42 г/л. Уровень холестерина в желчи определяли на 3, 5, 9 и 12 сутки после операции. Данный показатель составил соответственно 28,2; 44,4; 101,3; 155,5 мг% холестерина. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после операции.

Пример 2 Больной П. 75 лет. Клинический диагноз: желчнокаменная болезнь, острый флегмозный калькулезный холецистит, холедохолитиаз, рубцовый стеноз большого дуоденального соска III степени, гнойный холангит, крупноузловой цирроз печени, смешанная желтуха, асцит. Ишемическая болезнь сердца, эмфизема легких, пневмосклероз. Острая печеночно-клеточная недостаточность. Госпитализирован в экстренном порядке через 10 дней с начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов, зуд. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы и склеры желтушные. Печень +4 см из под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Биохимический анализ крови: общий белок 68,3 г/л, альбумин 43 г/л, альбумин-глобулиновый коэффициент 1,67, общий билирубин 103,7 мкмоль/л, связанный билирубин 67,1 мкмоль/л, свободный билирубин 35,6 мкмоль/л, АлАТ 0,47 ммоль/лч, АсАТ 0,4 ммоль/лч, сулемовая проба 75% тимоловая проба 4,1 ед. Холестерин в пузырной желчи 22,2 мг% С диагностической целью проведена чрескожная чреспеченочная холецистохолангиография. В динамике состояние ухудшилось, появились боли и симптомы раздражения брюшины в правом подреберье. Оперирован в экстренном порядке. Произведена холецистэктомия, холедохолитотомия, холедоходуоденоанастомоз, дренирование холедоха и подпеченочного пространства. В течение 5 суток послеоперационного периода состояние больного оставалось стабильно тяжелым. Больной был доступен контакту, но заторможен. Сохранялась желтушность кожных покровов. По холедохостоме отделялось 300 450 мл желчи в сутки. Биохимический анализ крови: белок 65 г/л, общий билирубин 128,0 мкмоль/л, связанный билирубин 110,0 мкмоль/л, свободный билирубин 18,0 мкмоль/л, АлАТ 1,68 ммоль/лч, АсАТ 1,31 ммоль/лч, тимоловая проба 2,4 ед. сулемовая проба 66% протромбиновый индекс 92% Уровень холестерина в желчи 15,3 мг% На седьмые сутки после операции состояние больного ухудшилось. Он стал неадекватен, возникло речевое и двигательное возбуждение. По дренажу холедоха отделяемого практически нет. Биохимический анализ крови: общий билирубин 138,2 мкмоль/л, связанный билирубин 98,0 мкмоль/л, свободный билирубин 40,2 мкмоль/л, АлАТ 1,5 ммоль/лч, АсАТ 1,25 ммоль/лч, тимоловая проба 2,0 ед. протромбиновый индекс 88% Холестерин в желчи 5,9 мг% Проводилась дезинтоксикационная терапия, терапия глюкокортикоидными гормонами и витаминами. Несмотря на проводимое лечение, больной погиб на 9-е сутки от нарастающей печеночно-почечной недостаточности.

Пример 3. Больная П. 83 г. Клинический диагноз: желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, рубцовый стеноз большого дуоденального соска III степени, рубцовый стеноз устья вирсунгова протока III степени, гнойный холангит, ограниченный фибрикозно-желчный перитонит, неспецифический реактивный гепатит. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический артериальный коронарокардиосклероз. Эмфизема легких, H_II. Госпитализирована в экстренном порядке через 7 ч от появления болей в животе. При поступлении состояние средней тяжести. Печень +4см из под края реберной дуги, пальпируется дно желчного пузыря. Проводилась инфузионная, антибактериальная терапия, вводились спазмолитики. В связи с неэффективностью консервативного лечения оперирована в экстренном порядке через 10 ч росле поступления. Выполнены холецистэктомия, трансдуоденальная папиллопластика, вирсунгопластика, дренирование холедоха и брюшной полости. Биохимический анализ крови: белок 69,0 г/л, общий билирубин 51,9 мкмоль/л, связанный билирубин 35,5 мкмоль/л, свободный билирубин 15,9 мкмоль/л, тимоловая проба 2,4 ед. протромбиновый индекс 82% холестерин желчи 16,99 мг% В послеоперационном периоде состояние больной стабильно тяжелое. В сознании, но заторможена. Пульс 100-110 в 1 мин. АД 140/80 мм. рт. ст. По холедохостоме от 100 до 250 мл желчи в сутки. Проводилась традиционная терапия. На 4 сутки после операции состояние ухудшилось. Жалобы на ноющие боли в животе. Эйфорична. Речевое и умеренное двигательное возбуждение. Контакт затруднен из-за неадекватности поведения. Пульс 96 в 1 мин. АД 130/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, перитонеальных явлений нет. Повязки сухие. По дренажу холедоха 200 мл желчи. Биохимический анализ крови: общий белок крови 65 г/л, альбумин 47 г/л, мочевина 4,9 ммоль/л, общий билирубин 13,0 мкмоль/л, связанный билирубин 0 мкмоль/л, свободный билирубин 13,0 мкмоль/л, сулемовая проба 94% тимоловая проба 0,4 ед. АлАТ 0,44 ммоль/лч, АсАТ 0,3 ммоль/лч, протромбиновый индекс 114% Холестерин желчи 7,11 мг% Диагностированы острая печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия. Проведены инфузионная терапия, терапия витаминами, глюкокортикоидными гормонами, силибором, а также эндохоледохеальная лазерная терапия. В динамике состояние стабилизировалось. В сознании адекватна. Биохимический анализ крови: общий билирубин 12,1 мкмоль/л, связанный билирубин 0 мкмоль/л, свободный билирубин 12,1 мкмоль/л, общий белок 61 г/л, АлАТ 0,57 ммоль/лч, АсАТ 0,37 ммоль/лч, тимоловая проба 0,4 ед. Холестерин желчи 31,1 мг% Выписана в удовлетворительном состоянии на 12 сутки после операции.

Положительный эффект от использования предлагаемого способа состоит в следующем: путем лабораторного исследования желчи у больных с заболеваниями гепатопанкреатобилиарной системы в послеоперационном периоде по уровню холестерина судят о степени гепатодепрессии и при значении этого показателя менее 16 мг% на 3-4 сутки после операции и позднее диагностируют печеночную недостаточность. Предлагаемый способ является более точным в сравнении с исследованием традиционных индикаторов гепатодепрессии в сыворотке крови. Кроме того, данный способ является неинвазивным, так как для исследования используется желчь, свободно оттекающая по наружному дренажу, что делает способ атравматичным для больного и уменьшает риск инфицирования больного и медицинских работников возбудителями трансмиссивных инфекций.

Формула изобретения

Способ диагностики печеночной недостаточности при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной системы у больных с наружным дренированием желчных путей в послеоперационном периоде путем лабораторных исследований, отличающийся тем, что определяют уровень холестерина в желчи, оттекающей по наружному дренажу, на третьи сутки после операции и в динамике, и при его концентрации ниже 16 мг% диагностируют печеночную недостаточность.