Способ дефинитивной трахеостомии при расположении трахеи ниже уровня верхнего края грудины

 

Существующие способы дефинитивной трахеостомии при загрудинном расположении трахеи не способствуют сохранению постоянного размера трахеостомического отверстия и не фиксируют смещенную трахею на шее.С целью предупреждения сужения трахеостомического отверстия и фиксации перемещенной из-за грудины на шею трахеи в яремной ямке по средней линии шеи выкраивают языкообразный кожно-жировой лоскут с питающей ножкой, обращенной к гортани. Соответственно размерам этого лоскута иссекают претрахеальные мышцы. Вытягивают трахею в кожную рану. Иссекают участок перешейка щитовидной железы соответственно величине кожно-жирового лоскута. Между первым и вторым хрящевыми кольцами скальпелем делают поперечный разрез передней стенки трахеи, а затем ножницами со стороны просвета трахеи от концов этого разреза вертикально сверху вниз рассекают два-три трахеальных хрящевых кольца. Трахеальный лоскут подшивают к основной шейной фасции, кожно-жировой лоскут подшивают к верхнему краю раны трахеи, а боковые края кожной раны - к краям трахеостомы. Постоянство размера трахеостомического отверстия поддерживается отсутствием вокруг трахеостомы функционирующих претрахеальных мышц и перешейка щитовидной железы. Перемещенная на шею трахея фиксируется в новом положении кожно-жировым, трахеальным лоскутами и к краям кожной раны.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой и ЛОР-хирургии, и может быть использовано при наличии стойкого неустранимого стеноза гортани различного происхождения (в том числе при распространении на гортань неоперабельных злокачественных и распространяющих опухолей корня языка).

Известны способы дефинитивной трахеостомии, при которых иссекают участок кожи в области яремной ямки и участок передней стенки трахеи и ее слизистую оболочку сшивают с краями кожной раны. Однако, при проведении оперативного вмешательства указанными способами не удается предупредить наклонности трахеостомического отверстия к сужению.

Известен также способ дефинитивной трахеостомии, выбранным нами в качестве прототипа. По способу-прототипу проводят крестообразный разрез кожи в надгрудинной ямке, такое же крестообразное рассечение грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышц с подворачиванием треугольных мышечных лоскутов под их основания и смещенное на 45^o по отношению к кожному и мышечному разрезам крестообразное рассечение трех трахеальных колец. Кожные треугольные лоскуты вшивают между хрящевыми, а хрящевые между кожными.

Недостатком этого способа является невозможность его выполнения, когда трахея находится ниже уровня кожного разреза в связи с тем, что при загрудинном расположении трахеи выкроить указанные трахеальные лоскуты не удается.

Целью изобретения является перемещение трахеи из-за грудины в шейную рану и обеспечение фиксации трахеи в новом положении. Указанная цель достигается фиксацией трахеи при помощи кожного и трахеального лоскутов.

Сущность изобретения заключается в следующем. В яремной ямке по средней линии шеи выкраивают языкообразный кожно-жировой лоскут с основанием (питающей ножкой) вверху. Соответственно размерам этого лоскута иссекают участки грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышц или у верхнего и нижнего концов вертикального рассечения этих мышц делают поперечные разрезы и края образованных мышечных лоскутов подворачивают под их основания. Острым однозубным крючком или подведенной лигатурой за перстневидный хрящ вытягивают трахею в кожную рану. Затем иссекают участок перешейка щитовидной железы по величине, равный размерам будущего трахеального отверстия. Скальпелем делают поперечный разрез между первым и вторым хрящевыми кольцами трахеи и от концов этого разреза ножницами со стороны просвета трахеи перпендикулярно книзу рассекают два-три кольца трахеи.

Образовавшийся трахеальный лоскут подшивают к основной шейной фасции в нижнем отделе операционной раны. Выкроенный в начале операции кожно-жировой лоскут после коррекции его длины подшивают к верхнему краю раны трахеи. Боковые края раны трахеи сшивают с боковыми краями кожной раны.

Пример конкретного выполнения способа.

Больной П-ко Н. Ф. 70 лет, ист.бол. N 845 поступил в ЧЛХО N 1 первой клинической больницы г.Донецка 25.05.1994 г. с жалобами на чувство жжения, болезненности в области дна полости рта, подбородочной области, значительную отечность языка, ограниченную его подвижность, затрудненное глотание и дыхание, периодически возникающие приступы удушья.

Около двух лет тому назад начал постепенно увеличиваться язык, появилось чувство жжения в области языка и ограничилась его подвижность. На нижней поверхности языка справа появилась пролежневая язва от давления коронок мостовидного протеза. С 03.01. по 28.01.1994 г. находился в ЧЛХО N 1 г.Донецка, где была произведена биопсия этого участка языка. Гистологический анализ N 148-149 от 05.01.94 г. в присланном кусочке слизистой оболочки хроническое воспаление с пролиферацией и погружным ростом покровного эпителия. Был установлен диагноз глоссит и после проведения противовоспалительного лечения больной выписан под амбулаторное наблюдение. В связи с нарастающим затруднением дыхания повторно госпитализирован.

Год тому назад перенес инфаркт миокарда. При поступлении ЭКГ-исследовании обнаружены рубцевые изменения после ранее перенесенного инфаркта. При обследовании по органам и системам патологических изменений, за исключением местного статуса, не обнаружено.

Больной находится в вынужденном положении, сидя с опущенной головой и вытянутым кпереди подбородком. Запрокидывание головы невозможно в связи с тем, что при этом начинается удушье. Шея короткая и широкая. Расстояние от верхнего края щитовидного хряща до вырезки грудины составляет 1,5 см, т.е. загрудинно располагается не только трахея, но и часть гортани.

Лицо симметрично, кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычного цвета. Выраженные отложения жировой клетчатки и надподъязычной области. Рот полуоткрыт. Язык увеличен во всех его отделах, полностью занимает полость рта и выходит наружу. Боковые его отделы заходят за альвеолярные отростки челюстей. При пальпации весь язык однородной плотноэластической консистенции, безболезненный. Пропальпировать границы глоточной его части и надгортанник не удается. Самостоятельные движения подвижной части языка отсутствуют. Возможны лишь незначительные перемещения его в передне-заднем направлении за счет сокращения скелетных мышц языка. На нижней поверхности языка справа определяется пролежневая язва от зубов. Зубная формула зубы подвижны III ст.

Клинический диагноз: глоссит 31.05.94 г. без обезболивания удалены зубы вместе с мостовидным протезом.

В связи с нарастающим затруднением дыхания больному 02.06.1994 г. произведена дефинитивная трахеостомия и биопсия тканей языка. Протокол операции N 253.

В положении больного, сидя под инфильтрационным обезболиванием (раствор новокаина 0,5% 40,0 мл), выкроен по средней линии шеи в яремной ямке языкообразный кожаный лоскут с верхней питающей ножкой. Рассечена подкожная клетчатка, частично иссечены (по размеру кожного лоскута) грудинподъязычная и грудинощитовидная мышцы. На уровне верхнего края грудины обнаружен щитовидный хрящ. За прилежащие к его передней поверхности ткани гортань подтянута кверху. Подведена лигатура под перстневидный хрящ. За эту лигатуру трахея подтянута в рану. Резецирована часть перешейка щитовидной железы (по размеру кожной раны). Произведен горизонтальный разрез трахеи между 1- и 2-м ее хрящевыми кольцами и от концов этого разреза ножницами со стороны просвета трахеи книзу рассечены 2- и 3-е кольца. Трахеальный лоскут подшит к основной шейной фасции. Кожный лоскут после коррекции его длины подшит к первому хрящевому кольцу трахеи. Боковые края раны трахеи подшиты к краям кожной раны. Введена интубационная трубка. Под эндотрахеальным наркозом через трахеостому взят для гистологического исследования участок боковой поверхности языка, включающий слизистую оболочку, подслизистую клетчатку и мышцы. Рана ушита кетгутом.

После биопсии удалена интубационная трубка и введена длинная пластмассовая трахеостомическая канюля.

Патогистологическое заключение N 15586-589 тканей языка: внутримышечная липома.

Больной находился в клинике более двух месяцев после трахеостомии для оперативного лечения опухоли языка. Трахеостома функционировала хорошо.

Преимущества заявляемого способа заключаются в том, что при помощи кожного и трахеального лоскутов трахея фиксирована в смещенном положении и эти лоскуты являются направляющими при уходе за трахестомой и замене трахеостомической канюли.

Во время манипуляций в глубине раны за грудиной обеспечена возможность продольных рассечений трахеи со стороны ее просвета ножницами, отодвигая тупой частью их бранш прилежащие к трахеи мягкие ткани. Это предотвращает опасность повреждения подключичных вен и связанного с этим смертельного кровотечения.

Отсутствие в области трахеостомического отверстия грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышц обеспечивает постоянную сохранность просвета трахеостомического отверстия, а отсутствие в этом же месте перешейка щитовидной железы исключает его травмирование и опасность возникновения кровотечения, а также аспирации крови.

Формула изобретения

Способ дефинитивной трахеостомии при расположении трахеи ниже уровня верхнего края грудины, включающий выкраивание трахеального лоскута, отличающийся тем, что выкраивают кожный лоскут в яремной ямке, выполняют двойное поперечное рассечение или иссечение участка претрахеальных мышц, иссечение части перешейка щитовидной железы, подтягивают трахею в рану и подшивают кожный лоскут к верхнему краю рассеченной стенки трахеи.