Способ определения показаний к антиглаукоматозной операции

 

Использование: в офтальмологии, при определении показаний к антиглаукоматозной операции. Сущность изобретения: до и после электростимуляции глаза в проекции цилиарной борозды через контакты стимулирующего электрода биполярными электрическими импульсами с частотой 1-10 кГц в виде пачек длительностью 1-15 мс с частотой повторения пачек 1-30 Гц и амплитудой тока от 0,5 до 10 мА проводят тестирование гидродинамических показателей глаза, и при достижении коэффициента легкости оттока и истинного внутриглазного давления критических значений для глаукомы после электростимуляции считают оперативное вмешательство показанным.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и может быть использовано в лечении больных глаукомой при выборе метода лечения.

В решении вопроса о показаниях к операции используют различные пробы возможности путем оттока внутриглазной жидкости, а также переносимость тканями глаза резкого перепада внутриглазного давления после вскрытия глазного яблока в ходе операции. Однако применение проб может спровоцировать ухудшение течения заболевания, т.к. существует угроза получения осложнений от значительного перепада ВГД в ходе обследования. А также не при всех формах глаукомы возможно применение диагностических проб /Волков В.В. с соавт. 1985/.

Известен способ определения показаний к антиглаукоматозной операции на основе показателей гидродинамики глаза методом тонографии /Нестеров А.П. 1982/. Однако опираться в решении данного вопроса только на данные одной тонографии нельзя, поскольку, помимо вышеперечисленных недостатков, данный способ оценивает состояние основных дренажных путей оттока внутриглазной жидкости и не позволяет получить информацию о дополнительных путях оттока, что влияет на точность полученных результатов.

Целью изобретения является повышение точности определения показаний к антиглаукоматозной операции.

Указанная цель достигается тем, что определяют гидродинамические показатели до и после электростимуляции глаза в проекции цилиарной зоны через контакты стимулирующего электрода биполярными электрическими импульсами с частотой 1-10 мГц в виде пачек длительностью 1-15 мс с частотой повторения пачек 1-30 Гц и амплитудой тока 0,5-10 мА и при достижении коэффициента легкости оттока и истинного внутриглазного давления критических значений для глаукомы после электростимуляции считают оперативное вмешательство показанным.

Цель достигается тем, что воздействие физическим фактором, в частности электрическим током, на глазное яблоко осуществляется в зоне локализации дренажных путей, что позволяет судить о резервных возможностях не только основных звеньев этих путей синуса и его структур, но и дополнительных путей оттока, связанных с увеальным кровотоком, цилиарной мышцей. Способ не дает осложнений и позволяет повысить точность определения показаний, на что указывает, во-первых, снижение истинного ВГД до нормальных значений, повышение коэффициента легкости оттока после электростимуляции /ПЭС/ на фоне повышения реографического коэффициента, во-вторых, получение стойкого гипотензивного эффекта в течение нескольких месяцев у большего количества пациентов, которым планировалась антиглаукоматозная операция. В то же время при определении показаний по способу-прототипу в неясных случаях получали критические значения гидродинамических показателей, свидетельствовавших о значительных нарушениях оттока внутриглазной жидкости и невозможности глазного яблока самостоятельно справиться с этими нарушениям. Особенно безапелляционно решение выносилось по способу-прототипу у больных, имевших грубые органические изменения в углу передней камеры после перенесенных ранее операций или при закрытоугольной и смешанной формах глаукомы, а также большие трудности в решении вопроса об операции создавались в группе больных, где способ-прототип указывал на необходимость операции, а общесоматический статус больного препятствовал проведению операции. Предложенный нами способ определения показаний к операции у таких больных позволил уточнить состояние дренажных путей оттока внутриглазной жидкости и по динамике гидродинамических показателей до и после ПЭС отменить антиглаукоматозную операцию при получении положительных изменений офтальмотонуса. Тем самым удавалось избежать риска операционной травмы, неэффективности хирургии и других неблагоприятных последствий хирургического воздействия на глазное яблоко при глаукоме.

Способ осуществляется следующим образом. За 2-5 минут до обследования проводят трехкратную инстилляцию анестезирующего раствора /0,5%-ного раствора дикаина/ в конъюнктивальную полость глаза. Накладывают векорасширитель и устанавливают датчик тонографа. Затем проводят тонографию и расчет гидродинамических показателей. После этого осуществляют накладывание линзы-электрода электростимулятора под веки на конъюнктиву вокруг роговицы в области проекции цилиарного тела. При этом размеры линзы-электрода подбирают в соответствии с размерами глазного яблока для плотного прилегания внутренней поверхности электрода к конъюнктиве и, следовательно, оптимальной проводимости электрического тока. Контроль контакта осуществляется по специальному индикатору прибора. Плавно увеличивая амплитуду стимулирующих импульсов, добиваются появления у пациента ощущения "толчков" под электродами. При возникновении у пациента адаптации к электрическому току /субъективное исчезновение "толчков"/ амплитуда стимулирующих импульсов повышается до возникновения первичных ощущений. Время одного сеанса стимуляции составляет 3-7 минут при частоте биполярных импульсов 1-10 кГц в виде пачек длительностью 1-15 мс, с частотой повторения пачек 1-30 Гц и амплитудой импульсов 0,5-10 мА. После окончания процедуры линзу-электрод удаляют из конъюнктивальной полости. В составе линзы-электрода вровень с поверхностью, которая располагается вокруг роговицы, имеются два стимулирующих электрода. Количество электродов может быть больше, эффект сохраняется /а.с СССР N 1766401, кл. A 61 F 9/00, 1992/. Использование электровоздействия с помощью данной линзы-электрода ведет к исправлению нарушений аккомодации при миопии, гиперметропии и пресбиопии. По окончании электростимуляции проводят повторное тонографическое исследование. В случае снижения истинного внутриглазного давления до нормальных значений /не выше 22 мм рт.ст./ и повышения коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости не менее чем до 0,14 мм³ в мин на мм рт.ст. считают, что гидродинамика глаза в результате ПЭС нормализовалась и оперативное лечение не показано.

Пример 1. Больной Ш. 43 лет, с диагнозом "Закрытоугольная оперированная 3 "в" глаукома правого глаза, 3-4 "с" глаукома левого глаза" планировался для повторной антиглаукоматозной операции на правом глазу. Из анамнеза: глаукома выявлена полгода назад в тех же стадиях, в течение этого времени после гипотензивной операции нормализации ВГД не достигнуто, использован широкий набор медикаментозных средств. При поступлении проведено тонографическое исследование правого глаза: истинное ВГД 21,9 мм рт.ст. коэффициент легкости оттока 0,12 мм³/минмм рт.ст. После сеанса ПЭС повторная тонография выявила снижение ВГД до 17,1 мм рт.ст. повышение легкости оттока до 0,31 мм³/минмм рт.ст. Зрительные функции не изменились. Дальнейшее наблюдение повышения ВГД правого глаза не выявило в течение 5 месяцев.

Пример 2. Больная А. 69 лет, с диагнозом "Смешанная 2 "в" оперированная глаукома правого глаза, 2 "а" оперированная глаукома левого глаза" поступила для комплексного обследования с целью определения показаний к повторной операции на правом глазу. Первая операция была проведена 2,5 года назад лазером на трабекулярном аппарате глаза. Через 1,5 года ВГД стало повышаться, медикаментозная терапия не эффективна. Помимо этого у больной имелись относительные противопоказания к операции со стороны сердечно-сосудистой системы: тяжелая гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда в прошлом. При тонографии на правом глазу истинное ВГД 23,2 мм рт.ст. коэффициент легкости оттока 0,13 мм³/минмм рт.ст. После сеанса ПЭС истинное ВГД - 18,0 мм рт.ст. коэффициент легкости оттока 0,23 мм³/минмм рт.ст. Контроль офтальмотонуса в течение 8 месяцев нарушений не выявил, зрительные функции не ухудшились. Таким образом, показания к повторной операции сняты. Больная могла провести лечение в стационаре общесоматического профиля.

Пример 3. Больная И. 54 лет, с диагнозом "Открытоугольная 3 "а-в" глаукома правого глаза, "а" глаукома левого глаза". При тонографии выявлено повышение истинного ВГД до 22,7 мм рт.ст. и снижение легкости оттока до 0,13 мм³/минмм рт. ст. Попытка подобрать режим медикаментозного гипотензивного лечения неудачная. Планировали антиглаукоматозную операцию. Больная отказалась. Однако распад зрительных функций при неустойчивой компенсации ВГД не оставлял сомнений в необходимости только хирургического лечения глаукомы. Проведен сеанс ПЭС, после чего повторили тонографическое исследование. Истинное ВГД снизилось до 17,1 мм рт.ст. легкость оттока улучшилась до 0,27 мм³/минмм рт. ст. Дальнейшее наблюдение на выявило нарушений гидродинамики глаза. Оперативное лечение отменили.

Пример 4. Больной У. 73 лет, с диагнозом "Смешанная 3 "в" оперированная глаукома, послеоперационная афакия обоих глаз" поступил для оперативного лечения глаукомы. На правом глазу ранее проведено 4 антиглаукоматозные операции, на левом 3. Интервал между операциями от 8 месяцев до 1,5 лет. Комплекс медикаментозных и хирургических воздействий не имел успеха: офтальмотонус повышен, зрительные функции снижались. Тонографически на обоих глазах ВГД 23,2 мм рт.ст. и 22,7 мм рт.ст. коэффициент легкости оттока - 0,12 и 0,11 мм³/минмм рт. ст. Угол передней камеры практически на всем протяжении закрыт гониосинехиями, в зоне предыдущих операций рубцовая ткань. Трудно прогнозировать гипотензивный эффект операции при таких структурных изменениях дренажной зоны. Проведен сеанс ПЭС, после чего - тонография. Выявлено уменьшение ВГД до 18,5 и 17,9 мм рт.ст. повышение коэффициента легкости оттока до 0,27 и 23 мм³/минмм рт.ст. Оперативное лечение отменили, продолжили динамическое наблюдение.

Таким образом, результаты определения показаний к операции по способу-прототипу не всегда точно отражали состояние гидродинамики глаза. Предложенный способ позволил уточнить показания к операции.

Всего способ оценен в 25 случаях /29 глаз/. При этом по способу-прототипу оперативное лечение было показано в 11 случаях, а по предложенному способу только в 5 случаях потребовалась операция, когда снижение истинного ВГД и повышение коэффициента легкости оттока после проведения электростимуляции не достигли пограничных значений, позволяющих отменить операцию.

Предложенный способ имеет особое значение в случаях, когда решение вопроса об операции усложняется наличием общих противопоказаний к операции /тяжелые заболевания в стадии обострения/, нежеланием больного оперироваться, неуверенностью хирурга в положении стойкого гипотензивного эффекта операции, невозможностью проведения дополнительных исследований глазного яблока. Проведение исследования по предложенному способу позволяет с большой точностью определить возможность компенсации гидродинамических процессов глаза за счет улучшения оттока внутриглазной жидкости по дополнительным путям, а именно за счет улучшения увеального кровоснабжения.

Формула изобретения

Способ определения показаний к антиглаукоматозной операции, включающий тестирование гидродинамических показателей глаза, отличающийся тем, что тестирование проводят до и после электростимуляции глаза в проекции циллиарной зоны через контакты стимулирующего электрода биполярными электрическими импульсами с частотой 1-10 кГц в виде пачек длительностью 1-15 мс с частотой повторения пачек 1-30 Гц и амплитудой тока от 0,5 до 10 мА и по достижении коэффициента легкости оттока и истинного внутриглазного давления критических значений для глаукомы после электростимуляции считают оперативное вмешательство показанным.