Способ гемостаза при геморрагическом гастрите

 

Использование: в медицине, а именно в гастроэнтерологии. Цель - повышения эффективности и стабильности гемостаза. Сущность изобретения: при осуществлении способа больному на фоне общей гемостатической терапии внутривенно назначают циметидин и per os вводят гемостатическую смесь, содержащую тромбин, аминокапроновую кислоту, норадреналин, бария сульфат, альмагель. Гемостатическая смесь имеет консистенцию взвеси.

Изобретение относится к области медицины, а именно гастроэнтерологии, и может быть использоваться для конcервативной терапии гастродуоденальных кровотечений, обусловленных геморрагическим гастритом.

Изобретение может применяться при гастродуоденальных кровотечениях другой этиологии, однако при кровотечениях из аррозированных сосудов при язвенной болезни, разрыве варикозных узлов пищевода и желудка при портальной гипертензии, синдроме Меллори-Вейса и других заболеваниях данный способ может применяться при наличии динамического фиброгастроскопического контроля и только как один из компонентов гемостатической терапии.

Известен способ гемостаза при геморрагическом гастрите путем интенсивной терапии, включающей антациды.

Недостатком способа является недостаточно высокая эффективность (85,9% ).

Известен способ остановки гастродуоденальных кровотечений с помощью соматостатина.

Недостатком данного способа является недостаточное производство и дороговизна препарата, что не позволяет применять его в широкой практике.

Известен способ лечения гастродуоденальных кровотечений путем местного орошения раствором норадреналина /Le Veen и соавт. , 1972/.

Недостатком способа является его невысокая эффективность (66,6% ) и недостаточная стабильность гемостаза.

Известен способ лечения гастродуоденальных кровотечений с помощью тромбинофибринового препарата, применяющегося местно.

Недостатком известного способа является недостаточно высокая эффективность (94,9% ) и высокая вероятность рецидива кровотечения.

Наиболее близким к предлагаемому способу по своей технической сущности и достигаемому положительному эффекту является способ лечения гастродуоденальных кровотечений путем местного воздействия смесью аминокапроновой кислоты и тромбина в течение суток.

Недостатком указанного способа является тот факт, что он оказался достаточно эффективным только у больных при кровотечении легкой и средней тяжести, в то время, как у больных с тяжелым кровотечением его эффективность 85,7% . Более того, при сохранившейся секреции желудочного сока при данном способе имеется реальная опасность рецидива кровотечения вследствие действия на сгусток соляной кислоты и протеолитических ферментов.

Цель изобретения - повышение эффективности и стабильности гемостаза.

Поставленная цель достигается следующим образом.

Больным с желудочными кровотечениями при геморрагическом гастрите на фоне стандартной гемостатической терапии (восполнение кровопотери, введение викасола, хлористого кальция, дицинона, адроксона, аминокапроновой кислоты, фибриногена) вводят per os гемостатическую смесь, в состав которой входят тромбин и аминокарпоновая кислота, причем отличительным моментом является то, что больному внутривенно вводят циметидин (гистодил), а гемостатическая смесь дополнительно содержит норадреналин, сернокислый барий, альмагель и имеет консистенцию взвеси.

Обоснование параметров способа.

На предварительных этапах разработки способа были апробированы различные варианты введения предлагаемой смеси. Наиболее оптимальным оказался следующий вариант Бария сульфат 45 - 50 г Аминокапро- новая кислота 5% 95 - 100 мл Тромбин - 950 - 1000 ед; Норадреналина гид- ротартрат 0,2% 1,8 - 2,0 мл Альмагель 50 - 60 мл Применение гемостатической смеси с отступлением от указанных параметров нецелесообразно, поскольку это не ведет к достижению более выраженного положительного результата.

Бария сульфат в дозе 45 - 50 г, взвешенный в 100 мл раствора аминокапроновой кислоты с помощью миксера, образует жидкую взвесь, удобную для приема через рот. Добавление к этой смеси 50 - 60 мл альмагеля и тщательное смешивание в миксере (в течение 3 мин) стабилизирует гемостатическую смесь. Одномоментный прием 80 - 100 мл смеси, а затем каждые 1,5 - 2 ч по 15 мл (словая ложка) обеспечивает круглосуточный контакт бариевой гемостатической взвеси со слизистой желудка. Поскольку в течение суток требуется 300 - 320 мл гемостатической смеси, доза бария сульфата составляет 95 - 100 г, что совершенно безвредно для больного и соответствует одноразовой дозе при рентгенологическом исследовании желудка.

Доза аминокапроновой кислоты (5% - 95 - 100 мл) соответствует разовой дозе, которая разрешается фармокопеей для внутривенного введения. Аминокапроновая кислота, содержащая взвесь бария сульфата и нерастворимые соли алюминия и магния, не теряет своих свойств - угнетение фибринолиза, поэтому ее присутствие в гемостатической смеси обеспечивает стабильность гемостаза. Поскольку в сутки больной получает 300 - 320 мл указанной смеси, то доза аминокапроновой кислоты составляет 10 - 11 г, что соответствует средней суточной дозе.

Норадреналина гидротартрат при приеме через рот не оказывает общего действия, а в желудочном соке, быстро окисляясь, теряет свой сосудосуживающий эффект, поэтому только систематический прием его вместе с гемостатической смесью, обеспечивающей ощелачивание и нейтрализацию пептической активности желудочного сока, в указанной концентрации создает условия для стойкого спазма мелких сосудов.

Альмагель, входящий в состав гемостатической смеси, обеспечивает отщелачивание кислого содержимого желудка и нейтрализацию пептической активности желудочного сока, а это - необходимые условия местного гемостаза.

Альмагель в указанной дозе обеспечивает стабилизацию гемостатической взвеси в виде геля. Так, взвесь бария сульфата в растворе аминокапроновой кислоты с тромбином и норадреналином, приготовленная в миксере в течение 3 мин, начинает расслаиваться (оседание бария сульфата) в среднем через 1,510,03 мин, в то время как добавление альмагеля в указанной дозе приводит к резкому замедлению этого процесса, расслоение начинается через 23,1 0,38 мин (Р < 0,001).

Скорость оседания бария сульфата в смеси без альмагеля составила 16,700,30 мм/ч, в то время как в смеси с добавлением альмагеля скорость оседания бария сульфата составляет 5,0 0,30 мм/ч. (Р <0,001). Таким образом, добавление в гемостатическую смесь альмагеля обеспечивает условия для свертывания крови, уменьшает вероятность лизиса образовавшегося тромба, увеличивает срок контакта гемостатической смеси со слизистой желудка в связи с обволакивающим эффектом и стабилизацией гемостатической смеси. Лекарственная форма гель создает условия для равномерного распределения по слизистой оболочке желудка и более продолжительного эффекта.

Содержание алюминия гидроокиси и магния окиси в 50 - 60 мл альмагеля составляет примерно половину суточной дозы и поскольку больной в течение суток получал 300 - 320 мл гемостатической смеси указанного состава, поэтому увеличивать дозу альмагеля нельзя. Нерационально и уменьшать количество альмагеля.

Снижение гиперацидности желудочного сока достигается также применением циметидина (гистодила) 10% - 2 мл внутривенно, повторяя инъекции через 6 ч, что соответствует средней суточной дозе.

Введение предложенной смеси должно продолжаться в среднем 48 - 50 ч. Этот срок обоснован тем, что геморрагический гастрит может развиваться как на фоне неповрежденной слизистой, так и при эрозивных поражениях ее. А как известно при устранении этнологического фактора эрозии обычно ликвидируются через 48 ч.

Соответствие предлагаемого технического решения критерию "новизна".

При сравнении заявляемого технического решения с прототипом выявлены его новые существенные признаки, сущность которых на дату подачи заявки не была раскрыта в СССР и за рубежом. Проверка и анализ источников информации и патентных документов по соответствующему и смежным классам МКИ не выявили технических решений, порочащих новизну заявляемого объекта изобретения - повышение лечебного эффекта за счет использования водонерастворимой основы, которая насыщается гемостатическими препаратами и стабилизируется в виде геля, что дает основания считать его соответствующим критерию "новизна".

Подтверждение соответствия предлагаемого технического решения критерию "существенные отличия".

При анализе источников информации выявлены технические решения, в которых имеются признаки, сходные с признаками, отличающими заявленное решение от прототипа. Приводим сравнение свойств заявляемого и известных технических решений, обусловленных наличием в них указанных признаков.

Известно применение бария сульфата, как контрастного средства при рентгенологическом исследовании пищевода, желудка, кишечника в виде суспензии в воде (100 г бария сульфата и 150 - 200 мл дистиллированной воды).

Известно применение пасты, содержащей 50% бария сульфата для рентгенологических исследований.

Таким образом, в приведенных источниках не содержится сведений о возможности применения бария сульфата в качестве основы гемостатической смеси.

Известно применение бария сульфата при энтерокожных свищах в качестве средства, стимулирующего пролиферацию грануляционной ткани, что приводит к повышению эффективности консервативного лечения.

На основании проведенного анализа установлено, что возможность проявления таких свойств бария сульфата, как усиление гемостатического эффекта известных гемостатических средств при местном лечении гастродуоденальных кровотечений, связанных с геморрагическим гастритом по заявляемой формуле, не вытекает из известной заявителю информации по нормативно установленному перечню легальных источников.

Следовательно, заявляемый объект изобретения обладает существенными отличиями, так как у него появляются свойства, не совпадающие со свойствами известных технических решений.

Способ осуществляют следующим образом.

При поступлении больного с гастродуоденальным кровотечением в стационар производят фиброгастроскопию - устанавливают диагноз и источник кровотечения.

Больным с геморрагическим гастритом назначают стандартную гемостатическую терапию (промывание желудка холодной водой, восполнение кровопотери - по показаниям, введение хлористого кальция, дицинона, адроксона, аминокапроновой кислоты, фибриногена, викасола), вводят внутривенно циметидин (гистодил) 200 мг каждые 6 ч в течение двух суток, через рот вводят 50 - 60 мл предлагаемой гемостатической смеси, которую перед приемом тщательно взбалтывают миксером в течение 3 мин. В первые 3 ч каждый час, а затем каждые 1,5 - 2 ч через рот вводят по одной столовой ложке (15 мл) указанной гемостатической смеси на протяжении 48 ч. На время лечения (48 ч) запрещают прием пищи; прием жидкость через рот ограничивают двумя стаканами 1 - 2% раствора пищевой соды. Водно-электролитные потребности восполняют в течение двух суток путем внутривенного введения полиионных растворов и раствора глюкозы. Через 24 ч и 48 ч производят контрольную фиброгастроскопию. На основании эндоскопических данных судят об эффективности проводимой терапии. Преимущества предлагаемого способа заключаютcя в том, что на фоне активации гемостаза и постоянного угнетения секреторной деятельности желудка он обеспечивает длительный контакт со слизистой желудка лекарственной взвеси, которая оказывает одновременно нейтрализацию желудочного сока, спазм сосудов и выраженный гемостатический эффект.

Примеры, подтверждающие возможность осуществления изобретения с получением положительного эффекта при использовании всей совокупности существенных признаков изобретения, указанной в его формуле.

П р и м е р 1. Больная З. , 79 лет. , поступила в хирургическое отделение с диагнозом: эрозивно-геморрагический гастрит, активное кровотечение. При поступлении жалобы на общую слабость, черный стул, рвоту сгустками крови.

При объективном обследовании: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 88 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения, АД 150/80 мм рт. ст. Язык обложен серым налетом, живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, стул дегтеобразный.

Анализ крови: эритроциты 1,90 х10¹²/л, гемоглобин - 65 г/л, гематокрит 0,20. В день поступления произведена фиброгастроскопия - эрозивно-геморрагический гастрит, активное кровотечение.

Лечение: гистодил 10% -ный 3 мл внутривенно через шесть часов, переливание эритроцитарной взвеси. После отмывания полости желудка от сгустков крови холодной водой больная в положении лежа на левом боку через рот принимает 50 мл смеси следующего состава: аминокапроновая кислота 5% -ная 100 мл, сульфат бария 50 г, норадреналин 0,2% -ный 2 мл, тромбин 1000 ед, альмагель 60 мл, в последующем эту смесь принимает через 1,5 - 2 ч по 1 столовой ложке в течение суток.

Через сутки признаков продолжающегося кровотечения нет.

Продолжается гемостатическая терапия.

При контрольной фиброгастроскопии через сутки - в желудке содержимое с примесью желчи, в верхней трети тела желудка остается эрозия 0,2 х 0,5 см, покрытая светлым фибрионом. Слизистая в антральном и фундальном отделе бледная, атрофичная.

Общий анализ крови через 7 дней: эритроциты - 3,9 х 10¹²/л, гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 5,0 х 10⁹/л, СОЭ - 10 мм/ч, п-1, с-69, э-6, м-3, л-21.

Эффект лечения - стабильный гемостаз. Продолжено лечение гастрита. П р и м е р 2. Больная Е. , 27 лет, поступила в хирургическое отделение с диагнозом: эрозивный рефлюкс-эзофагит. Геморрагический гастрит. Кровотечение.

При поступлении жаловалась на боли в эпигастральной области, усиливающиеся во время приема пищи, тошноту, рвоту с примесью крови, общую слабость.

При объективном обследовании: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледного цвета. Пульс 96 ударов в 1 мин, ритмичный АД 90/60 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, стул обычного цвета.

Анализ крови: эритроциты - 3,6 х x10¹²/л, гемоглобин - 126,3 г/л, гематокрит - 0,35.

Фиброгастроскопия при поступлении - признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивный рефлюкс-азофагит, геморрагический гастрит, активное кровотечение.

Лечение: гистодил 10% -ный 2 мл внутривенно, викасол 1% -ный 2 мл, адроксон 0,025% -ный 1 мл внутримышечно. В положении лежа больная принимает внутрь 60 мл смеси: аминокапроновая кислота 5% -ная 95 мл, сульфат бария 49 г, норадреналин 0,2% -ный 1,9 мл, тромбин 950 ед, альмагель 50 мл, в последующем эту смесь принимала через 2 - 2,5 ч по 1 столовой ложке.

В последующие дни признаков продолжающегося кровотечения выявлено не было. Рвота прекратилась.

Анализ крови через 3 суток: эритроциты - 3,9 х 10¹²/, гемоглобин - 133 г/л, лейкоциты - 5,2 х 10⁹/л, СОЭ - 28 мм/ч.

Повторная эзофагогастродуоденоскопия - в пищеводе количество эрозий несколько меньше, в желудке умеренное количество светлого содержимого слизистая в антральном отделе с очаговой атрофией и небольшим количеством эрозий, в остальных отделах неравномерно гиперемирована.

Эффект лечения - стабильный гемостаз.

П р и м е р 3. Больной И. , 32 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: геморрагический гастрит. Желудочное кровотечение. При поступлении больной жаловался на боли в эпигастральной области, правом подреберье, тошноту, рвоту с примесью крови, общую слабость, головокружение, черный "дегтеобразный" стул.

При объективном обследовании: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледного цвета. Тоны сердца ритмичные, пульс 100 ударов в 1 мин, АД 140/90 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в эпигастальной и правой подреберной областях, стул "дегтеобразный".

Анализ крови: эритроциты - 3,2 х 10¹²/л, гемоглобин - 94 г/л, лейкоциты - 4,6 х 10⁹/л.

Фиброгастроскопия в день поступления - геморрагический гастрит, рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной зоны, желудочное кровотечение. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение: желудок отмыт холодной водой, гистодил 10% -ный 2 мл внутривенно через 6 сут, викасол 1% -ный 3 мл внутримышечно, адроксон 0,025% -ный 2 мл внутримышечно, переливание эритроцитарной массы. В горизонтальном положении на левом боку принимает 60 мл смеси следующего состава: аминокапроновая кислота 5% -ная 90 мл, сульфат бария 45 г, норадреналин 0,2% -ный 2 мл, тромбин 950 ед. альмагель 50 мл, в дальнейшем принимает эту смесь 3 ч каждый час, а затем через 1,5 - 2 ч по 1 столовой ложке в течение двух суток.

Через сутки данных за продолжающееся кровотечение нет. Гемостатическая терапия продолжается.

Фиброгастроскопия через 2 суток - в желудке тощаковое содержимое с примесью желчи. Слизистая желудка гимертрофирована, розовая. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, слизистая ее очагово гиперемирована.

Анализ крови через 6 суток: эритроциты - 3,5 х 10¹²/л, гемоглобин - 118,4 г/л, лейкоциты - 4,1 х 10⁹/л, СОЭ - 30 мм/ч.

Эффект лечения - достигнут стабильный гемостаз.

Продолжено лечение гастрита, бульбита.

При использовании предлагаемого способа был достигнут положительный эффект, выраженный в виде цели изобретения, а именно: - повышение эффективности до 100% по сравнению с 85,7% в прототипе; - повышение стабильности гемостаза, обусловленное тем, что бария сульфат, введенный в желудок в виде взвеси, задерживается на слизистой и складках ее до 90 - 120 мин и более. При введении смеси через 1,5 - 2 ч обеспечивается постоянный контакт ее со слизистой желудка. При использовании предлагаемого способа рецидивов кровотечения в процессе лечения не наблюдалось.

Лечение предлагаемым способом подвергнуто 18 больных. Во всех случаях достигнут стабильный гемостаз, подтвержденный фиброгастроскопическими исследованиями.

Способ рост в выполнении и может осуществляться в любом лечебном учреждении, имеющем эндоскопические аппараты. Способ предусматривает применение не дефицитных отечественных препаратов. (56) Усманский М. А. и др. Вестник хирургии, 1971, т. 107, 8, с. 14 - 19.

Формула изобретения

СПОСОБ ГЕМОСТАЗА ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ путем перорального введения гемостатической смеси, содержащей тромбин и аминокапроновую кислоту, на фоне общей гемостатической терапии, отличающийся тем, что, с целью повышения эффективности и стабильности гемостаза, вводят внутривенно циметиди, а гемостатическая смесь дополнительно содержит норадреналин, бария сульфат, альмагель при следующем содержании компонентов: Тромбин 950 - 1000 ед Аминокапроновая кислота 95 - 100 мл 5% -ного раствора Норадреналин 1,8 - 2,0 мл 0,2% -ного раствора
Бария сульфат 45 - 50 г
Альмагель 50 - 60 мл,
при этом одномоментно вводят 80 - 100 мл смеси, а затем по 15 мл каждые 1,5 - 2 ч.